WETENSCHAPSPRIJS ZORGINSTITUUT NEDERLAND
Bewustwording moet opstapelen van geneesmiddelen voorkomen
WETENSCHAPSPRIJS
ZORGINSTITUUT NEDERLAND
Bewustwording moet opstapelen van geneesmiddelen voorkomen
Begin oktober werd tijdens het wetenschapscongres van Zorginstituut Nederland het onderzoek naar voorschrijfcascades van Fatma Karapinar, ziekenhuisapotheker in OLVG, uitgeroepen tot het beste onderzoeksproject. Samen met apotheker-onderzoeker Atiya Mohammad vertelt ze over dit bijzondere en belangrijke project.
Judith Vocking
Hoe was het om de wetenschapsprijs te winnen? Karapinar: ‘Super leuk. Zeker omdat we 90 procent van de stemmen kregen. Dan ben je wel even heel trots. Het onderwerp ligt me na aan het hart en dan is het fijn om op deze manier waardering te krijgen.’
Wat is een voorschrijfcascade precies? Mohammad: ‘Bij een voorschrijfcascade wordt de bijwerking van een geneesmiddel beschouwd als een nieuwe aandoening en als zodanig behandeld met een ander geneesmiddel. Het tweede geneesmiddel kan vervolgens ook weer bijwerkingen geven. Zo stapelt medicatie zich op.’ Karapinar: ‘Het is belangrijk om te beseffen dat bijwerkingen van geneesmiddelen die in het ziekenhuis gestart worden, optreden in de eerste lijn. De kans is dan groot dat een zorgverlener de bijwerking behandelt als nieuw symptoom zonder het te koppelen aan de geneesmiddelwijziging in het ziekenhuis.’
Waarom zijn jullie voorschrijfcascades onder de loep gaan nemen? Karapinar: ‘Ik doe veel medicatiebeoordelingen bij met name oudere patiënten. Als ik zie dat iemand 25 geneesmiddelen gebruikt, denk ik meteen: ‘Dat kan niet kloppen.’ Zo’n tien jaar geleden las ik over voorschrijfcascades en daar wilde ik altijd al iets mee doen. Nu was de tijd er rijp voor. Samen met onderzoekers uit UMCG en Amsterdam UMC hebben we hiervoor een subsidievoorstel geschreven.’
Mohammad: ‘De term voorschrijfcascade stamt uit 1995, maar er is nog altijd onvoldoende aandacht voor en dat kan nadelige gevolgen hebben voor de patiënt. Als je ziet dat een bijwerking optreedt, kun je mogelijk nog ‘sleutelen’ aan het als eerste voorgeschreven middel. Je kunt de dosering verlagen of een alternatief middel geven. En soms, als het geen ernstige consequenties heeft, kun je met een geneesmiddel stoppen. Het bewustzijn over deze mogelijkheden willen we verhogen.’
Hoe hebben jullie het onderzoek aangepakt? Mohammad: ‘Eerst hebben we in de literatuur gekeken welke voorschrijfcascades beschreven zijn. Een selectie daarvan is voorgelegd aan een groep huisartsen, (ziekenhuis)apothekers en geriaters. We vroegen hen of ze: 1) de cascades herkenden en 2) de cascades als een probleem zagen. Vervolgens hebben we de als problematisch bestempelde cascades gekwantificeerd met behulp van data van meer dan 600 openbare apotheken. Zo kregen we inzicht hoe vaak deze cascades theoretisch, dus op papier, voorkomen.’ Karapinar: ‘Daarmee weten we nog niet de precieze reden voor het voorschrijven van het ene geneesmiddel na het andere. Misschien is de voorschrijver wel op de hoogte van de bijwerking, maar kiest er toch voor het geneesmiddel in te zetten. Bijvoorbeeld als een patiënt na heel veel proberen eindelijk een geneesmiddel heeft gevonden dat goed werkt. Dan kun je een bijwerking voor lief nemen. Of een patiënt besluit zelf niet te willen sleutelen aan de medicatie.’
Mohammad: ‘Die bredere context gaan we nu bekijken in een vervolgstudie, waarvoor we de wetenschapsprijs hebben gewonnen. In maart 2022 starten we als pilot met een paar frequent voorkomende, problematische voorschrijfcascades in twee apotheken en gaan we in gesprek met patiënten, apothekers, huisartsen en eventuele andere voorschrijvers.’ Karapinar: ‘Daarnaast willen we kijken naar preventie. Kunnen we cascades voorkomen als bij een herhaaluitgifte de apotheker of de apothekersassistent gestructureerd de bijwerkingen uitvraagt, waarvan wij weten dat die vaak optreden?’
Dat gebeurt nu niet?
Karapinar: ‘Er wordt wel naar gevraagd, maar niet gestructureerd. We weten uit eerdere studies dat als je mensen de open vraag stelt ‘Heeft u last van bijwerkingen?’, het antwoord bijna altijd ‘nee’ is. Maar vraag je ‘Heeft u last van hoesten?’, dan is de kans groot dat iemand bijvoorbeeld zegt ‘Ja, ik ben al een tijdje verkouden’. Dat biedt de mogelijkheid om door te vragen wat voor een soort hoest iemand heeft en wanneer het is begonnen. Vermoed je als apotheker dat het om een bijwerking gaat, dan kun je samen met de voorschrijvend arts kijken of het geneesmiddel in dosis verlaagd, vervangen of gestaakt kan worden om te zien of het hoesten ophoudt.’
Dat betekent wel extra werk voor apothekers. Karapinar: ‘Dat klopt, dus moeten we het zo simpel mogelijk maken, want het is wel echt belangrijk. Vanuit de literatuur weten we dat de meeste bijwerkingen binnen een maand optreden, maar de gemiddelde patiënt pas na vier maanden daarvan melding doet. Dan wordt iemand onnodig drie of vier maanden aan een bijwerking blootgesteld. Gestructureerde gesprekken kunnen dit voorkomen, maar het moet wel haalbaar zijn. De pilot gaat daar inzicht in geven, waarna we hopelijk een grotere studie kunnen starten. Een paar ketens van apotheken hebben al aangegeven hieraan mee te willen doen. Ik denk dat die interesse komt, omdat het voorkomen van cascades enerzijds leidt tot meer kwaliteit en veiligheid voor de patiënten en anderzijds een verbetering van de doelmatigheid. De besparing die dat laatste oplevert, is voor zorgverzekeraars natuurlijk ook erg interessant.’
Denken jullie dat er voldoende kennis is over bijwerkingen? Karapinar: ‘Er is veel minder literatuur over bijwerkingen dan over de werkzaamheid van geneesmiddelen. En als er al iets gezegd wordt over bijwerkingen, gaat het vaak om geaggregeerde data. Daarnaast merk ik dat bij zowel artsen als apothekeres noodzakelijke kennis ontbreekt. Ik heb het wel eens getest tijdens een voordracht door mensen een lijst medicijnen voor te leggen met de vraag de voorschrijfcascades eruit te halen. Dan merk je dat ze het, op een paar overduidelijke na, niet zien.’
Moet er meer aandacht voor komen in de opleiding van artsen en apothekers?
Mohammad: ‘Ik vind van wel. Ik ben in 2020 afgestudeerd als apotheker en heb tijdens mijn hele opleiding één presentatie en één werkgroep gehad over dit onderwerp.’ Karapinar: Er is inderdaad weinig aandacht voor binnen zowel de farmacie- als geneeskunde-opleiding.’
Zullen artsen niet zeggen: bijwerkingen opsporen is een taak van de apothekers? Karapinar: ‘Ik vind dat het een gezamenlijke taak is. Als een patiënt een bepaalde klacht heeft, zal de apotheker snel zeggen dat het door de medicatie komt, terwijl klachten ook door een aandoening of comorbiditeit veroorzaakt kunnen zijn. Daar weet de arts alles van. Die kennis moet je dus bundelen.’
Wat is jullie ideale toekomstplaatje? Mohammad: ‘Voor voorschrijfcascades die veel problemen veroorzaken, zou het mooi zijn als er richtlijnen komen hoe je ermee om kunt gaan. Maar ze zouden ook voorkomen kunnen worden door signalen in te bouwen in het systeem, zodat zorgverleners standaard een waarschuwing krijgen als er sprake is van een voorschrijfcascade.’ Karapinar: ‘Mijn ideaalwereld is, dat als een patiënt bij de dokter komt met een klacht, het systeem meldt: ‘Let op, deze patiënt gebruikt middel a, b, c en d, deze klacht is mogelijk een bijwerking.’ Dat zou al een heel mooie stap in de goede richting zijn.’
Casus Een vrouw van 86 jaar oud komt maar niet van haar gehoest af. Ze is het afgelopen jaar langs een allergoloog, een gastro-enteroloog en een KNO-arts geweest. Van elke arts kreeg ze een ander geneesmiddel voorgeschreven; nasale steroïde voor verdenking allergie, een protonpompremmer voor verdenking reflux en twee verschillende astma-inhalatoren. Ze heeft echter nog steeds last van haar hoest. Wat blijkt? Naast deze medicatie gebruikt ze ook nog het antidepressivum amitriptyline. Dit geneesmiddel veroorzaakte een droge mond en dat leidde tot het hoesten. Na het stoppen van de amitriptyline konden de vier andere geneesmiddelen ook gestaakt worden.
Bron: Hickner J. Let's put a stop to the prescribing cascade. The Journal of family practice. 2012;61(11):645
Casus Een man van 71 jaar oud krijgt amlodipine voor zijn hoge bloeddruk. Drie weken na het starten van dit geneesmiddel krijgt hij als bijwerking oedeem in zijn enkels. Hiervoor krijgt hij de plaspillen furosemide en spironolacton. Weer drie weken later komt hij bij de arts vanwege overmatig plassen en start de uroloog het geneesmiddel fesoterodine voor urine-incontinentie. Na een maand valt de man. Bij ziekenhuisopname meldt hij dat hij ook al een tijdje last heeft van een droge mond, wat een bekende bijwerking is van de fesoterodine.
Bron: Nguyen P, Spinelli C. Prescribing cascade in an elderly woman. Canadian Pharmacists Journal / Revue des Pharmaciens du Canada. 2016;149(3):122-124